Озарение [Версия с таблицами] - Малкольм Гладуэлл

«Системная оценка оперативной обстановки — это механизм, который должен был дать нам возможность видеть все и знать все, — признавал позже генерал-майор Дин Кэш, один из руководителей JFCOM. — Что ж, по всей видимости, этот механизм не сработал».

На Уэст-Харрисон-стрит в Чикаго, в двух милях к западу от центра города, стоит вычурный дом длиной в целый квартал. Он был спроектирован и построен в начале XX века. Вот уже почти сто лет в нем располагается больница «Кук Каунти». Именно здесь впервые в мире был создан банк крови, здесь впервые применили терапию на основе гамма-излучения, здесь хирурги заново пришили сразу четыре отрезанных пальца. Особо прославился центр травматологии этой больницы (среди его пациентов постоянно были местные гангстеры с огнестрельными ранениями и увечьями) — он вдохновил киношников на создание телесериала ER («Скорая помощь»). В конце 1990-х годов больница «Кук Каунти» начала эксперимент, за который заслуживает не меньшего признания, чем за свои прежние достижения. В «Кук Каунти» изменили систему диагностики при обращении в отделение неотложной помощи с жалобами на загрудинные боли. Если объяснить, как и почему это было сделано, — станет понятнее, почему Пол Ван Рипер одержал победу во время учений Millenium Challenge.

Эксперимент в больнице «Кук Каунти» начался в 1996 году, через год после того, как Брендан Рейлли перебрался в Чикаго, чтобы возглавить лечебное отделение больницы. В учреждении, вверенном Рейлли, царил хаос. Будучи главной больницей города, «Кук Каунти» помогала сотням тысяч чикагцев, не имеющих медицинской страховки. Средств едва хватало. Огромные отделения больницы были спланированы еще в прошлом веке. Отдельных палат не было, пациентов разделяли тонкие фанерные перегородки. Не было кафетерия и телефонного коммутатора — один таксофон на всех в конце коридора. Согласно легенде (очень правдоподобной), однажды врачи научили местного бездомного производить несложные лабораторные анализы, потому что не могли никого найти на должность лаборанта.

«В прежние времена был всего один выключатель, — рассказывает врач больницы, — и если вам надо было осмотреть пациента ночью и вы включали свет, он зажигался во всем отделении. Светильники возле каждой койки были установлены примерно в середине 1970-х годов. Кондиционеров не было, вместо них — вентиляторы, так что можете себе представить, какой стоял шум. Тут было полно полицейских, поскольку в „Кук Каунти“ привозили пациентов из тюрем, и здесь можно было увидеть больных, прикованных к койкам. Пациенты приносили сюда телевизоры и радиоприемники и включали их на полную громкость. Люди выходили в коридор посидеть, как на порог своего дома летним вечером. На каждое отделение было по одному туалету, поэтому пациенты бродили со своими горшками. А еще были звонки для вызова медсестры. Разумеется, сестер не хватало, поэтому звонки раздавались беспрерывно, они звенели и звенели. Попробуйте прослушать чье-то сердце или легкие в такой обстановке! Это был сумасшедший дом».

Брендан Рейлли начинал свою карьеру в медицинском центре Дартмутского колледжа — красивой, оборудованной по последнему слову техники больнице, стоявшей среди овеваемых бризом холмов Нью-Гемпшира. Уэст-Харрисон-стрит — совсем другой мир.

«Первое лето я провел здесь в 1995 году. Тогда в Чикаго стояла жара, убившая сотни людей, а в больнице, разумеется, кондиционеров не было, — вспоминает Рейлли. — В помещениях „Кук Каунти“ температура достигала 50 °C. У нас были пациенты (тяжелобольные!), которые боролись за жизнь в таких условиях. Первое, что я сделал, — пригласил даму из городской администрации и заставил постоять в одной из палат. Дама выдержала примерно восемь секунд».

Список проблем, стоявших перед Рейлли, казался бесконечным. Но отделение неотложной помощи, похоже, больше других нуждалось во внимании. Поскольку почти никто из пациентов «Кук Каунти» не имел медицинской страховки, большинство из них поступали в больницу через отделение неотложной помощи, причем самые смекалистые приходили прямо с утра и таким образом обеспечивали себе завтрак и обед. В коридорах выстраивались длинные очереди. Палаты были переполнены. Ежегодно через неотложку проходило невероятное количество пациентов — двести пятьдесят тысяч.

«Зачастую было трудно даже пробраться через отделение, — вспоминает Рейлли. — Там всегда было столпотворение. Мы напряженно работали, чтобы помочь всем. Больных мы должны были класть в больницу, и вот тут начиналось самое интересное. Больница — система с ограниченными ресурсами. Как разобраться, кому что нужно? Как распределить ресурсы, чтобы не обойти тех, кто больше всего нуждается в помощи?»

Многие пациенты страдали астмой — это одна из самых острых проблем в Чикаго. Поэтому Рейлли вместе с подчиненными разработал одну схему для эффективного лечения пациентов с астмой и другую — для оказания помощи бездомным.

Но с самого начала самым важным был вопрос диагностирования сердечных приступов. Многие из обращавшихся в неотложку (в среднем примерно тридцать человек в день) считали, что у них сердечный приступ. И эти тридцати больным требовались койки и помощь медсестер и врачей. Кроме того, они должны были оставаться в больнице дольше остальных. На пациентов с загрудинными болями уходила львиная доля сил и средств. Диагностика была сложной, но при этом не отличалась точностью.

Представьте себе: приходит пациент, держащийся за грудь. Медсестра измеряет кровяное давление. Врач прикладывает стетоскоп к груди и старается услышать отчетливое бульканье, которое говорит о том, что у пациента в легких жидкость — явный признак того, что сердце не справляется со своим функциями. Врач задает вопросы: как долго вы ощущаете боли в груди? Где конкретно болит? Усиливается ли боль при физических нагрузках? Были ли у вас раньше проблемы с сердцем? Какой у вас уровень холестерина? Принимаете ли вы лекарства? Какие? Есть ли у вас диабет? (Диабету часто сопутствуют сердечные заболевания.) Потом заходит лаборант и ввозит на тележке небольшое устройство размером с принтер. Он прикрепляет датчики к рукам и груди пациента. К каждому датчику подсоединяется электрод, который считывает показатели сердечной деятельности пациента, и на листе миллиметровой бумаги распечатывается электрокардиограмма (ЭКГ). Сердце здорового человека оставляет на бумаге четкую и ровную диаграмму, напоминающую очертания горной гряды. При проблемах с сердцем диаграмма меняется, становится неровной, и опытный врач сразу это заметит. Если у пациента острый сердечный приступ, на ЭКГ должны появиться два легко узнаваемых признака. Ключевая фраза здесь — «должны появиться». Но методика ЭКГ далека от совершенства. Иногда у человека с идеальной ЭКГ могут быть серьезные проблемы, а порой человек с ужасной ЭКГ отличается отменным здоровьем. Чтобы с абсолютной точностью диагностировать у пациента сердечный приступ, надо сделать анализ на наличие определенных ферментов, причем результаты будут только через несколько часов. А у врача неотложной помощи на руках пациент в критическом состоянии и сотня таких же ждет в коридоре. У этого врача нет возможности ждать несколько часов. Поэтому услышав жалобы на загрудинные боли, медики стараются сразу собрать как можно больше информации, чтобы максимально точно оценить ситуацию.

Проблема в том, что это не всегда удается. Например, в самом начале своей работы в «Кук Каунти» Рейлли взял двадцать совершенно типичных историй болезни пациентов с загрудинными болями и передал их группе врачей — кардиологам, терапевтам, врачам неотложки, т. е. людям с огромным опытом в диагностике. Рейлли хотел увидеть, будут ли они единогласны в постановке диагноза. Однако единогласия не было и в помине. Ответы оказались противоречивыми. Одного и того же пациента один врач отправлял домой, а другой — в отделение интенсивной терапии.

«Мы попросили специалистов в каждом конкретном случае оценить, с помощью шкалы от нуля до ста, вероятность того, что у пациента острый инфаркт миокарда и что в ближайшие три дня у него возникнут опасные для жизни осложнения, — рассказывает Рейлли. — И в каждом случае ответы варьировались от нуля до ста. Удивительно».

Врачи считали, что делают обоснованные выводы. Но на самом деле они скорее пытались угадать и потому ошибались. Примерно в 2–8 % случаев в целом по американским больницам пациента с настоящим сердечным приступом отправляют домой, поскольку врач, проводящий обследование, считает, что пациент здоров. Однако чаще врачи все-таки делают поправку на возможность ошибки и принимают меры предосторожности. Если есть подозрение на сердечный приступ, зачем рисковать?

«Скажем, к вам в неотложку обратился пациент с жалобами на сильные загрудинные боли, — говорит Рейлли. — Он стар, курит, у него высокое давление. В общем, налицо все признаки, при которых вы сразу можете сказать — ба! да у него сердце! Однако в ходе обследования выясняется, что его электрокардиограмма в полном порядке. И что вам делать? Чаще всего в такой ситуации врачи говорят: „он стар, присутствуют все факторы риска плюс загрудинные боли — я не буду доверять электрокардиограмме“».